Tak zwany złośliwy udar niedokrwienny – przebiegający z nasilonym obrzękiem, powodującym ciasnotę wewnątrzczaszkową – obarczony jest znaczną śmiertelnością i ryzykiem trwałych ubytków neurologicznych. W artykule omówiono historię kraniektomii odbarczającej i zebrano aktualne poglądy na jej zastosowanie w leczeniu takiego typu udaru – zarówno nadnamiotowego, jak i dotyczącego móżdżku. Przedstawiono technikę wykonania odpowiednich zabiegów i omówiono ich powikłania. Szczególną uwagę poświęcono przeglądowi wyników prospektywnych badań randomizowanych: DECIMAL, HAMLET oraz DESTINY I i II. Ugruntowały one rolę leczenia chirurgicznego chorych z udarem z dorzecza tętnicy środkowej mózgu. W przypadkach, w których stan neurologiczny pogarsza się mimo terapii zachowawczej, operacja odbarczająca – zwłaszcza przeprowadzona w ciągu pierwszych 48 godzin trwania choroby, przed załamaniem się stanu chorego – znacznie poprawia rokowanie. Niemniej szereg kwestii wymaga dalszych badań. Chodzi zwłaszcza o ustalenie granicy wieku chorych kwalifikujących się do zabiegu, określenie ścisłych wskazań klinicznych i radiologicznych do jego przeprowadzenia, również w przypadkach wcześniejszych prób trombolizy lub mechanicznego udrożnienia tętnicy, a także o wypracowanie standardów związanych z uzyskiwaniem zgody na operację. Do tej pory nie przeprowadzono prospektywnych badań randomizowanych oceniających skuteczność leczenia operacyjnego udarów podnamiotowych. Mimo to zaleca się wykonywanie odbarczenia w przypadkach nieskutecznego leczenia zachowawczego, zwłaszcza w razie wystąpienia zaburzeń przytomności. Wyniki wydają się tym lepsze, im lepszy był stan pacjenta w momencie operacji. Drenaż komorowy jako jedyna metoda odbarczenia nie wydaje się wskazany, a zasadność jego zastosowania jako wstępu do kraniektomii podpotylicznej pozostaje przedmiotem dyskusji.